2024年以来，县医疗保障局在县委、县政府的坚强领导下，在市医保局的关心支持下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总要求，认真贯彻落实市委依法治市办《关于做好2024年法治政府建设年度报告有关工作的通知》（〔2024〕—182号）及《陆良县法治政府建设实施纲要（2021—2025年）》《关于印发陆良县2024年法治政府建设工作要点的通知》（陆治县办〔2024〕—5号）《中共陆良县委全面依法治县委员会办公室关于做好2024年法治政府建设年度报告有关工作的通知》（〔2024〕—52号）《关于做好2024年法治建设年度报告有关工作的通知》（〔2024〕—59号）要求和2024年度法治建设工作部署，以建设法治医保为目标，加强组织领导、深入学法用法、落实法治政府建设责任、规范执法行为、推进政务公开，现将2024年度法治医保建设情况报告如下。

一、主要举措和成效

（一）强化组织领导，落实工作责任

一是成立以局党组书记、局长为组长，局党组成员、副局长、中心主任为副组长，办公室、组织人事科、政策法规科、基金监管科、审核结算科、财务科、医药服务管理科、待遇保障科、医保中心等科（室、中心）主要负责人为成员的法治政府建设工作领导小组。领导小组下设办公室在政策法规科，从全局抽调3名工作人员负责具体工作。

二是严格落实党政主要负责人第一责任人的职责要求，认真履行法治政府建设领导责任，加强理论知识学习，增强服务意识和责任意识，将党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责纳入年终述职。全年工作中牢固树立“不抓法治政府建设就是失责失职”的理念，将法治政府建设工作列为全局重点工作，与局中心工作一起部署、一起落实、一起检查、一起考核，做到年初有计划、年中有督促、年底有考核，2024年局党组召开会议专题研究法治政府建设工作6次，专题听取法治政府建设宣传工作2次，开展法治政府建设宣传检查4次。

三是压紧压实各级法治政府建设责任，制定《陆良县医保局法治政府建设责任清单》，明确相关科室职责和具体工作内容，建立分管领导具体责任人制度，与各乡镇（街道）城乡居民医保费用收缴等政策宣传一并安排、一并宣传、一并推进，并将工作推进进度情况通过微信、信息、短信等方式第一时间推送乡镇（街道）主要领导，2024年共召开工作推进调度会2次，编撰信息、简报17篇（条），从局选派工作人员参加下沉专项法治医保宣传工作4次，全县医保系统上下形成了统筹有力、责任明确、协调到位、宣传立体的法治医保工作格局。

（二）强化宣传阵地，营造浓厚氛围

一是充分利用局党组理论学习中心组学习、党纪学习教育、道德讲堂、职工例会等多形式集中学习《中华人民共和国宪法》《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》以及有关医保的政策法规，做到领导干部带头学、带领学、带动学，落实每年8次党组理论学习中心组学习，全年组织4次习近平法治思想专题学习。10月17日，组织全局28名执法人员参加了由司法部周院生、孔祥泉、最高人民法院耿宝建、黑龙江大学王敬波等多位专家领衔主讲的“云宣讲”活动，为全局执法人员带来了一场内容丰富、形式新颖的知识盛宴。同时，督促全体干部职工通过学习强国APP、云岭先锋、法宣在线等平台自学法律法规，通过集中观看警示教育片，引导全体职工树立法治意识，严格遵守法律法规、规章制度，营造遵规守纪、风清气正的良好氛围。

二是组织监管人员网上观摩执法微课堂，观看警示教育片，引导全体职工树立法治意识，严格遵守法律法规、规章制度，坚守廉洁自律底线，营造遵规守纪、风清气正的良好氛围。贯彻落实好《云南省医疗保障局法律顾问工作管理办法》和《云南省医疗保障局公职律师管理办法》，聘请同乐律师事务所周林律师作为法律顾问，重大合同、决策等审查事项由法律顾问进行联合审查，2024年2次邀请法律顾问开展法律专业知识现场宣讲，对单位行政执法人员进行执法专业指导，提升执法有效性。同时，积极组织开展“4·15”全民国家安全教育日、民法典宣传、“12·4”国家宪法日宣传等相关活动，2024年共组织开展相关法治医保宣传活动9期（次）。

三是利用微信、链接陆良法治政府建设公众号、融媒体中心、陆良电视台等“两微一端”网络渠道和平台载体，制作动漫、图表进行宣传，通过单位电子屏、张贴宣传海报、发放宣传折页、播放宣传片等形式向病患和群众进行最接近最直接的宣传，切实增强参保群体法治意识和政策知晓率。2024年，陆良电视台滚动播放医保宣传9次，制定（作）宣传微视频2个、法治政府建设口袋书1600册、宣传折页10000张，共计投入宣传经费5.9万元。积极开展线下送法上门活动，充分利用群众赶集日、返乡群众春节活动，积极组织开展“四下乡”宣传，2024年第四季度，联合税务部门分4个小分队开展为期1个月的医保法治宣传，实现了全县所有“乡街子”全覆盖、立体式法治宣传，共制作县挂布标47条（次），发放医保法治政府建设宣传小册子11000余册（张），发放宣传围腰1300余个。通过入户走访、集中宣讲、发放法治宣传资料等方式，结合相关法律法规用通俗易懂的语言和生动典型的案例，向群众宣传防欺诈骗保、防电信网络诈骗、道路交通安全、食品安全等方面法律内容，引导群众树立办事依法、遇事找法、解决问题用法、化解矛盾靠法的法治意识，营造文明向上的社会新风尚。

（三）强化依法履职，维护基金安全

一是落实行政执法规范化。根据法治政府建设任务的要求，结合我县医保工作实际，县医保局强化组织领导，认真学习文件精神，健全工作制度，落实监督检查，全面推动法治政府建设工作。按照陆良县医疗保障局行政执法“三项制度”要求，在医保监管执法过程中严格执行落实执法信息公示、执法全过程记录和重大行政执法决定法制审核。同时按照“互联网+监管”工作要求，我局28名执法人员全部持证上岗，执政率为100%。2024年两定机构467家检查全覆盖，约谈84家，中止2家药店医保定点服务协议，暂停3家（2家药店，1家卫生室）医保定点服务协议，作出行政处罚决定7家定点医疗机构，追回1069.21万元医保基金，自查自纠退回40.06万元医保基金。

二是营创法治化营商环境。严格执行“双随机、一公开”制度，按照医保基金“双随机、一公开”监管工作文件和省委、省政府关于适应推进国家治理体系和治理能力现代化需要的工作要求，结合医保部门权责清单和监管事项目录清单，执行随机抽查事项清单，并根据政策调整和工作实际及时进行动态调整。检查事项清单及变动情况，通过门户网站等渠道及时向社会公布，主动接受监督。建立定点医药机构名录库和具有行政执法资格、从事监管工作的人员检查人员库，并明确专人实施动态管理，及时更新完善医保领域从轻处罚、从重处罚、不予处罚清单，并上传至公开网站予以公示公告。

三是聚焦“三项制度”执行，持续推进严格规范公正文明执法。一是及时将年度法治政府建设情况报告向社会公开。二是持续规范行政执法人员资格管理，组织新调入人员参加行政执法证考试、办证，并做好对外公示。三是持续推进重大执法决定法制审核，未经法制审核，不得作出决定。四是严格执行《云南省医疗保障行政处罚裁量权基准规则》，对同一行政执法事项，直接适用省医保局制定的行政裁量权基准。五是持续推进“两降一升”。截至目前，县医保局均无行政复议、无行政诉讼。六是持续推进行政执法监督。积极参与县依法治县办组织开展的行政处罚案件集中评查，对提出的问题及时整改。

（四）强化优质服务，增进民生福祉

一是形成全民参保大格局。对年度参保筹资工作深入剖析，明确收费标准、参保任务、参保率和完成任务时间节点，严格实行高位推动、按期通报、村组包干的工作机制和责任制度。利用电视、互联网、微信宣传和张贴宣传标语、发放各村征缴告示牌等线上线下手段，提高参保积极性。

二是深化“放管服”。深化医疗服务供给侧改革，持续推进医保基金支付方式改革，分别按人头付费、DRG付费、按床日付费等复合医保支付方式改革。全县符合条件的18家住院医疗机构DRG付费全面覆盖，其中，公立医疗机构12家、民营医疗机构6家。目前，医疗机构药品及医用耗材集中带量采购共落实20批次药品、22批次医用耗材中选结果报量，其中已执行批次接续报量采购药品7批次、医用耗材7批次，新落地批次报量采购药品15批次、医用耗材16批次，药品采购3955.39万元、医用耗材采购1141.67万元，按均降幅50%测算，节约药品耗材采购2548.53万元。依法落实参保群众医保待遇。发挥“曲靖惠民保”补充衔接作用，对重特大疾病医疗保险和救助，强化基本医保、大病保险、医疗救助、商业保险四重制度梯次减负功能，抓细医保帮扶政策落实。持续推进参保扩面提质，加强税务、卫健、乡村振兴、民政、残联等部门进行协同合作，2024年特殊人群参保率达100%。

三是全力推进减证便民。按业务需求，积极推进医保综合窗口建设。在办事大厅设置母婴室、失物招领台、开通医保业务语音导航、网上自助查询机等服务。全面推进异地就医联网结算，推行电话传真备案和网上备案、取消就医地证明和盖章等一系列减环节、减材料、减时间、减跑动的举措。全力推进智慧医保，全县累计激活医保电子凭证56.5028万人次，激活率达94.64%，县域内医保电子凭证运用率达50.88%，实现“一码通行、无卡就医”的高效医保服务。

通过一年的努力工作，县医保局2023年度法治建设成效考评成绩为94.5分，2024年度无一起行政复议案件和行政诉讼案件，所报送的2件案件参加全县案卷评审获优秀等次，全年法治政府建设宣传工作共报送各类报告11篇、简报16篇，较好地完成了全年各项目标任务。

二、存在的不足和原因

县医保局2024年积极开展了一系列法治医保建设工作，并取得了一定成效，但还存在一些不足。主要表现在以下几个方面：

一是少数领导和干部职工对法治政府建设工作重要性认识不够，法治意识不强，运用法治思维和法治方式解决问题的能力不足，一定程度上还存在普法工作与业务工作“两张皮”的现象。

二是少数基层医保从业人员依法执业、依法医保意识不强，特别是少数村组干部，限于文化水平和经验主义，对政策的理解和学习程度不够、把握不准，导致在医保费用收缴、报销、医保政策宣传等方面还有较大差距。

三是法治医保宣传创新不足，档案台账资料不规范、不统一，普法形式单一，现目前还是仅仅满足于通过悬挂标语、发放宣传手册、展板展栏等传统方式开展，对于群众喜闻乐见、生动活泼的抖音、微视频等新宣传方式研究得不深、掌握得不透、使用得不熟，宣传的时效性、影响力还要进一步提升。同时，档案材料的收集、规整还要进一步加强。

三、下步打算及2025年的工作计划

一是将法治政府建设工作作为推进社会治理现代化的重要举措，贯穿矛盾纠纷预防化解、特殊群体服务管理等重点工作全过程、各环节，开展精准务实的医保法治专项行动，切实增强人民群众敬畏法律、尊重生命的意识。

二是将贯彻落实纲要作为今后一段时期的重要工作任务，纳入全年重点工作，专题研究、专题部署，结合医保中心工作，进一步细化医保普法宣传工作方案，明确路线图和时间表，层层压实工作责任，统筹各项法治建设工作，抓实抓细各项工作落实，确保专项行动各项目标任务落到实处。

三是切实加强队伍建设。进一步增强法治工作队员对开展法治政府建设工作重要意义的认识，不断增强工作责任感和使命感，把思想和行动统一到县委、县政府工作要求上来，不断壮大扎根基层、结构多元、与群众联系紧密的常态化普法工作队伍，为实现“三下降一扭转”目标提供人才保障和智力支持，为推动更高水平的平安陆良、法治政府建设奠定坚实基础。

四是进一步强化措施、压实责任，持续加强医保监督执法，全面履行监管职责，严厉打击危害人民群众身体健康和生命安全的违法违规行为，保障人民群众健康权益。进一步加大经费投入，多形式、多渠道全力推进法治医保建设工作、营造普法浓厚氛围，形成办事依法、遇事找法、解决问题用法、化解矛盾靠法的社会氛围。

陆良县医疗保障局

2024年12月15日